申請書類一覧

保険証

被保険者証再交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
氏名変更(訂正)届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
被保険者証滅失届
(退職時・扶養削除時に被保険者証を返却できない場合に提出)
書類(PDF) 記入見本(PDF)
始末書 記入見本(PDF)
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給付

傷病手当金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
療養費支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
療養費支給申請書(はり・きゅう用) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
第三者の行為に関する傷病届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
念書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
誓約書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
健康保険限度額適用認定申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
人間ドック補助金支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
乳がん・子宮がん検診補助金支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
 
海外療養費支給申請書(医科) 書類(PDF)  
海外療養費支給申請書(歯科) 書類(PDF)  
海外療養費支給申請の流れ 記入見本(PDF)  
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慶弔

出産手当金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
出産育児一時金支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
出産育児一時金支給申請書(受取代理用) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
出産育児一時金内払金支払依頼書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
埋葬料(費)請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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扶養

被扶養者異動届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
被扶養者異動届(Excel・正副シート複写式) 書類(Excel) 記入見本(PDF)
被扶養者(配偶者・子)認定申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
被扶養者(配偶者・子以外)認定申請書
<続柄:父母、弟妹、兄姉など>
書類(PDF) 記入見本(PDF)
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退職

任意継続被保険者資格取得申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)